做家：叶永青,王平,龚靖霖
文章泉源：中华肝胆外科杂志,,28(5)
撮要
肝胆管结石是指产生于左右肝管齐集部以上的结石，属于肝胆外科的罕见良性胆道疾病，频频兼并胆管狭隘。肝胆管结石兼并胆管狭隘病因繁杂，医治方法成为胆道外科协商的热门。连年来，新的医治法子不休运用，仍面对结石复发率高、术后再狭隘率高和再手术率高级题目。本文就肝胆管结石兼并胆管狭隘的外科肝切除、胆管整形、胆肠切合、胆道镜处置及内镜逆行胰胆管造影胆道支架置入的协商掘起施行综述，为肝胆管结石兼并胆管狭隘供应最好外科医治计划。
良性肝胆管狭隘是指各类成分引发的左右肝管齐集部以上的肝内胆管良性狭隘。磁共振胰胆管成像、术前内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、经皮经肝胆管造影、术中胆道镜直视下可发觉胆管腔狭隘[1]。有学者将良性肝胆管狭隘界说为结石远端肝胆管直径小于2mm的狭隘，也许在胆道镜搜检时，考察到胆管狭隘致使增长的含结石地区[2]。肝胆管结石病常见于华夏、日本、韩国和马来西亚等国度[3]。肝胆管结石兼并胆管狭隘的产生率为42.0%~75.0%[4,5]。若狭隘未准时有用处置，会致使病情加剧，致使肝脓肿、胆汁性肝强硬、门静脉高压症等。"去除病灶，取尽结石，改正狭隘，通达引流，防治复发"是医治肝胆管结石兼并狭隘的基根源则。病损肝切除术和微创手术是肝胆管狭隘的紧要医治法子。由于肝胆管结石散布的繁杂性和宽广性，轻度或不伴胆道狭隘的肝胆管结石患者取石术后5年结石复发率达27.9%(19/68)，重度胆道狭隘的肝胆管结石取石术后5年复发率高达.0%(24/24)[6]。肝胆管狭隘已成为术后复发最为关键的成分[7]。是以，统统铲除肝胆管结石、矫正胆管狭隘是防备结石复发的关键[8]。本文就肝胆管结石兼并良性胆道狭隘的最新外科医治掘起施行综述。
一、病损肝切除术
在肝胆管狭隘医治中，狭隘胆管并发的肝纤维化或减弱的切除是关键枢纽。肝切除术是限定性肝胆管结石伴顽强性胆道狭隘、肝段或肝叶减弱、胆管癌，或内镜医治痛苦的肝胆管结石的最好手术法子[9]。一项协商中，肝胆管结石伴胆道狭隘行肝叶切除的狭隘废除率为78.9%(60/76)，随访75个月，结石复发率为37.5%(6/16)[4]。以肝叶或肝段为单元的规矩性肝切除是医治肝胆管结石并胆管狭隘的最有用方法。
手术适应证包含：(1)单侧肝胆管结石兼并狭隘伴患侧肝纤维化；(2)肝内胆管狭隘和/或并发囊状增长；(3)限定性肝段结石伴狭隘；(4)肝胆管狭隘并发高发肝脓肿、肝管外瘘、肝管肋膜支气管瘘及癌变；(5)限定在Ⅰ级或Ⅱ级肝胆管及其分支的狭隘，难以借助其余方法改正。规矩性肝段(叶)切除手艺重点是充足操纵术中B超的定位影响，准断定位肝静脉和门静脉及其分支的走行，标识好预切线；做好术前计划，断定结石并狭隘及所切除限定，渐渐离断肝本色。规矩性肝段(叶)切除的上风是能很好地掌握术中出血、增加胆漏并发症。刘臣海等[10]协商中，肝胆管结石兼并胆管狭隘患者采取规矩性肝切除，结石取尽率为.0%(25/25)。连年来，三维可视化手艺不休掘起并宽广运用于肝胆管狭隘医治中，可平面、可视化显示肝胆管狭隘水平、地位以及能否兼并肝减弱[11]。采取三维可视化手艺协助肝切除医治肝胆管结石兼并胆管狭隘患者，与保守肝切除患者比拟，结石残留率[3.6%(2/56)比19.0%(8/42)]、结石复发率[3.6%(2/56)比23.8%(10/42)]及肝胆管狭隘残留率[1.8%(1/56)比14.3%(6/42)]均显然消沉[12]。腹腔镜和死板人手术医治肝胆管结石的成果不休抬高[13,14]。腹腔镜肝切除术的紧要手术适应证是Ⅰ型(地区性)肝胆管结石，可兼并胆管狭隘或肝减弱及部份Ⅱa型肝胆管结石[15]。肝胆管结石患者行腹腔镜肝切除医治，与开腹肝切除比拟，手术功夫[(.2±56.6)min比(.4±51.6)min，P＝0.]更短、术后入院功夫[(7.9±2.6)d比(14.3±5.5)d，P0.]更短、并发症产生率[17.5%(7/40)比40.7%(22/54)，P＝0.]更低[16]。死板人手术系统在切除具备肝门部胆管病变的繁杂肝胆管结石方面更具备上风[17]。关于死板人协助腹腔镜医治肝胆管结石兼并狭隘远期疗效尚无大量病例的协商报导。
二、胆管整形和胆肠切合术
1．胆管切开整形与补缀：
肝胆管结石常兼并肝门部胆管狭隘，关于左右肝管启齿或肝总管限定性环状狭隘的患者，肝管范畴瘢痕结构少、肝脏病变轻，且Oddi括约肌平常，可将狭隘环剪开，缝合狭隘环双侧胆管壁以张大管腔。倘若缺损过大，则操纵带蒂脐静脉、胆囊壁、空肠片、胃壁等补缀。王宇宏等[18]采取带血管蒂胃瓣结构修理良性胆管狭隘，有用率可达97.2%(35/36)，术后总并发症产生率为18.4%(7/38)，狭隘复发率为0。关于Ⅱ级及Ⅲ级高位肝胆管狭隘，该当离别表露狭隘部位以上的近端胆管，充足洞开、切除狭隘胆管，相邻胆管断端一一整形，并以可汲取无损伤线缝合对拢。
2．胆肠切合术：
关于Ⅱ级以上的肝胆管狭隘行规矩性肝切除后，每每无需行胆道再建。但关于肝门部胆管及Ⅰ级胆管狭隘切除后，需行胆肠切合术[19]。胆管狭隘行胆肠切合紧要规矩是一定在切合口狭隘以上部位做切合，保证狭隘上方无壅塞。在上游胆管壅塞未废除境况下不能滥用胆肠吻协做为排石通路，不然会致使术后严峻胆道感化[20]。倘若在狭隘胆管如下直接施行切合，则胆汁引流时会呈现相对狭隘段，致使胆汁引流不畅，产生涡流，造成结石[21]。连年来，肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠切合术宽广运用于肝胆管结石的医治，规矩是统统洞开胆管狭隘环，尽也许实行宽斗胆肠切合口，须要时安放巨细适宜的撑持管并坚持充足的撑持功夫。但其术后反流性胆管炎的产生率高，常因切合口狭隘致使结石或胆管炎。
Ejaz等[22]回头剖析了例因良性胆道狭隘行Roux-en-Y胆肠切合患者的质料，57例(34.1%)产生反流性胆管炎。陈孝对等[23]在此底子上提议改进肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠切合术，采用4-0普理灵线，将Roux-en-Y空肠袢断端的后壁与肝断面上每个肝管启齿的后壁施行持续缝合。胆管前壁不缝合，以3-0无损伤缝合线中止U形缝合肠管前壁和左近胆管启齿的肝结构，胆管内可不放撑持管。协商讲明，医治肝门部胆管狭隘，改进肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠切合术比保守Roux-en-Y胆肠切合术在手术功夫[(±73)min比(±75)min，P0.05]、术中出血量[(±77)ml比(±86)ml，P0.05]、术后胆道感化产生率[8.1%(3/37)比26.1%(12/46)，P0.05]等方面有上风[24]。
腹腔镜胆管整形或胆肠切合术合用于肝门部胆管狭隘，且肝内病灶和上游胆管狭隘结石已去除，胆管整形特为是高位胆管整形再建痛苦，职掌精致，容错率低。死板人协助腹腔镜手艺可充足切开肝门部狭隘胆管，并行精致原位整形，将Roux-en-Y空肠袢与胆管瘦语侧侧切合，防备了保守腹腔镜在视线、职掌天真性、详悉度等方面的弊端[25]。死板人协助腹腔镜手艺也也许做为部份繁杂肝胆管结石的手术方法。
有协商报导，死板人协助腹腔镜胆肠切合手术医治繁杂肝胆管结石，与保守开腹胆肠切合手术比拟，在术中失血量、结石铲除率、并发症产生率及结石复发率等方面有上风[17]。但由于职掌难度高、花费高级题目，死板人协助腹腔镜手艺尚不够大模范、多核心临床协商。
三、胆道镜手艺
1．经皮经肝胆道镜手术：
经皮经肝胆道镜碎石取石术(percutaneoustranshepaticcholedochoscopiclithotripsy，PTCSL)侵占性小，已宽广运用于肝胆管结石兼并胆管狭隘的处置。Ma等[26]报导PTCSL医治肝胆管结石兼并胆管狭隘，结石铲除率为68.9%(/)，结石复发率为52.4%(/)。Kim等[27]报导PTCSL医治肝胆管结石兼并良性胆肠切合口狭隘，狭隘开端增长胜利率.0%(21/21)，平衡随访17个月，狭隘复发率为38.1%(8/21)。协商成绩讲明，保守PTCSL医治肝胆管结石兼并胆管狭隘的成果依然欠佳。
王对等[28]在保守PTCSL的底子上，提议经皮经肝一期胆道造瘘(percutaneoustranshepaticone-stepbiliaryfistulation,PTOBF)取石的观念，即在术中准时B超带领下经皮肝穿刺胆管胜利后，渐渐增长瘘道至14F巨细，采取爱护性鞘管树立手术通道，运用硬质胆道镜施行取石手术和处置胆管狭隘。Tao等[29]协商讲明，PTOBF取石医治肝胆管结石兼并胆管狭隘，狭隘废除率为92.9%(13/14)，随访(15.7±4.5)个月，未见狭隘复发。
2．经皮经肝胆道镜处置胆管狭隘：
胆道镜下良性胆道狭隘按状态可分为膜状狭隘、管状狭隘。膜状狭隘的狭隘水平轻、狭隘段短，产生于狭隘初期。倘若不能准时改正膜状狭隘，一再的狭隘-感化-再狭隘-再感化轮回可掘起为管状狭隘。管状狭隘的狭隘环较长，管腔较细，又可细分为短管状狭隘和长管状狭隘。门缝样狭隘是一类非凡的管状狭隘，狭隘严峻。针对以上狭隘的胆道镜处置方法如下：
(1)镜下直接增长：膜状狭隘是指一层环薄状纤维膜附着在胆管壁，胆管狭隘水平轻、狭隘段2mm，也是最罕见的狭隘类别。冯秋实等[30]协商归入例肝内胆管结石患者，此中41.6%(/)伴随肝内胆管狭隘，且大都为膜状狭隘。膜状狭隘环较短，管壁病变轻，胆道镜下操纵死板如活检钳、导管、镜身、球囊等直接增长狭隘后，狭隘不易复发。安伟等[31]采取胆道镜下一次球囊增长取石术医治肝胆管结石兼并胆管膜状狭隘，结石取净率为98.7%(75/76)，结石复发率为15.9%(11/69)。郭跃华等[32]报导，哄骗胆道镜下球囊增长例肝胆管结石兼并胆管膜状狭隘，狭隘废除率高达.0%。
(2)电刀切开：管状狭隘口眇小，胆道镜下考察常伴"彗星征"。其特色为狭隘胆管启齿处见*白色絮状飘带[15]。针对短管状狭隘(2mm≤狭隘段≤5mm)，用电刀在镜下3、6、9、12点处切开胆管黏膜狭隘处[33,34]；长管状狭隘(狭隘段5mm)用电刀切开难度大，危险高，也许结合球囊增长[35,36]。膜状狭隘若经胆道镜增长后，仍存在相对狭隘，也可用高频电刀切开至狭隘膜根部。倘若切开狭隘的胆管有出血印象，可电凝止血。Yang等[37]协商报导胆道镜电切术医治58例肝胆管结石伴胆管狭隘的患者，共处肝内胆管狭隘，操纵高频产生器的热效应使部分结构切开、凝灼、止血等，医治后狭隘均消散。术后平衡随访7个月，肝内胆管结石复发8.6%(5/58)，肝内胆管狭隘复发5.2%(7/)。讲明胆道镜电切术是医治肝内胆道狭隘的一种平安有用的法子。
(3)球囊增长：球囊增长是大都良性胆管膜状狭隘和管状狭隘的医治首选[15]。胆道镜置入球囊后，充足增长狭隘处，直至将狭隘胆管直径增长到与狭隘上方胆管不异。胆道镜下球囊增长膜状狭隘成果优于管状狭隘和门缝样狭隘[31]。郭跃华等[32]协商中，胆道镜下球囊增长例肝胆管结石伴胆管狭隘，共处胆管狭隘，此中处胆管狭隘全体废除，仅6处长管状狭隘和2处门缝样狭隘未废除，狭隘废除率为99.4%。关于胆道狭隘安放球囊巨细仍有争议。Wen等[38]觉得准则球囊增长(球囊直径6~12mm)是胆管狭隘的医治首选。也有学者觉得该当凭借胆管远端增长水平采用球囊增长导管[37]。
门缝样狭隘是胆管启齿似乎两片门样皱襞，仅留有核心的罅隙，胆道镜难以加入。门缝样狭隘和部份管状狭隘常伴随肝损伤乃至肝减弱，仅经过上述道路没法废除狭隘，首选病损肝切除术[39]。
(4)胆道撑持：扩开膜状狭隘不易复发，无需胆道撑持。但大大都管状狭隘在采纳电刀切开和球囊增长狭隘废除后，狭隘胆管轻易造成瘢痕。谢伟选等[40]协商阐明，肝胆管狭隘患者血清转折成长因子β1较无肝内胆管狭隘者显然增高，造成成纤维细胞太甚增生，致使瘢痕造成。为防备狭隘复发、壅塞、胆汁淤积及结石复发，须要施行胆道撑持。所用的撑持安装包含塑料支架、金属支架、18F支架管等。暂时胆道撑持器及其安放功夫、根除功夫尚无统一准则。胆道镜下废除肝内胆管狭隘后须要安放塑料支架撑持最少6个月[37]。塑料支架保持功夫为3~6个月[41,42]，但频频因细菌生物膜及胆泥致梗塞，造成胆道再狭隘，故须要每3个月改换1次。胆管狭隘瘢痕造成约须要9个月[43]，胆道撑持加压胆管狭隘处9个月可显然按捺纤维母细胞功效[44]。是以，有行家意见胆道撑持管该当安放6~9个月，2~3个月改换1次，9个月后掏出[29]。
四、ERCP胆道支架植入术
ERCP结合胆道支架置入可做为医源性胆道狭隘、肝移植术后胆管狭隘的有用医治法子[42]。内镜下胆道支架置入医治良性胆管狭隘的总有用率为74.0%~90.0%[45]。暂时塑料支架和全覆膜自膨式金属支架在医治良性胆管狭隘中运用宽广。一次置入多根塑料支架医治胆管狭隘，狭隘废除率为88.9%(40/45)，术后支架滞碍率17.8%(8/45)，平衡随访48.8个月，未发觉狭隘复发[46]。肝移植术后胆道狭隘患者哄骗全覆膜金属支架医治，远期狭隘缓和率可达83.3%(25/30)，狭隘复发率为32.0%(8/25)[47]。欧洲胃肠内镜学会则意见：医治良性胆管狭隘每隔3~4个月置入最大数目的塑料支架并保持12个月，以及置入直径8~10mm全覆膜自膨式金属支架保持6个月[48]。
五、归纳与预测
肝胆管结石兼并良性胆道狭隘因病因繁杂、状态百般，致使外科医治具备较大挑战。肝切除是肝胆管狭隘伴随肝减弱首选的医治方法，胆管整形和胆肠切合是肝门部胆管胆汁通达引流的有用保险。微创经皮经肝胆道镜手艺，经过胆道镜下处置狭隘也许狭隘整形，可废除狭隘并防备结石复发，是微创医治肝胆管狭隘的掘起趋向。ERCP胆道支架植入术可做为胆道镜行术后胆管再狭隘的医治。医治肝胆管狭隘的法子各有益弊，时时须要采取多种办法归纳及个人化医治，才华统统治愈肝胆管狭隘，从而有用医治肝胆管结石。
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