“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学用。
·文章简述·
布加综合征（BCS）是一种由肝流出道阻塞引起的肝脏血管病，最常见的原因是由血栓形成引起的非窦性门脉高压。目前，越来越多的肝病患者已经开始接受直接口服抗凝剂（DOACs）治疗（ScheinerB,etal.WienKlinWochenschr;:–;DeGottardiA,etal.LiverInt;37:–;LeeHF,etal.JAmHeartAssoc;8:e）。虽然DOACs的III期试验将“严重肝病”的患者排除在外（AgnelliG,etal.NEnglJMed;:–;EINSTEINInvestigators,etal.NEnglJMed;:–），但DOACs对代偿期肝病患者可能是安全的。然而，在肝功能失代偿期（Child-PughB/C）的患者使用DOACs前，需进行风险-效益评估（MortJF,etal.ClinGastroenterolHepatol;19:–;SemmlerG,etal.LiverInt;41:–）。此外，当前已推荐DOACs用于内脏静脉血栓的治疗，但并无证据表明DOACs能用于BCS患者的抗凝治疗。ClinicalGastroenterologyandHepatology于年5月在线发表了一篇题为《布加综合征患者接受直接口服抗凝剂治疗的结局：一项奥地利多中心研究》的文章，旨在进一步证明DOACs治疗BCS的安全性及临床结局。Semmler等对医院进行了一项回顾性研究，选取了47例确诊为原发性BCS的患者，并比较了DOACs组与低分子肝素（LMWH）或维生素K拮抗剂（VKA）组之间的出血情况、临床结局、治疗应答（包括完全应答、持续应答、无应答）及预后。研究发现，接受DOACs治疗的BCS患者较少发生不良事件，DOACs治疗的临床应答与LMWH或VKA相似。总的来说，DOACs对BCS患者的长期抗凝治疗是安全、有效的，可能是传统抗凝治疗的一种替代选择。·重要研究结果分析及其临床意义·
1.纳入BCS患者流程图（图源自文献）本研究共纳入了47例BCS患者；其中，40例（85.1%）患者是医院确诊的，7例（14.9%）医院确诊的。2.纳入BCS患者的基线特征（表源自文献）患者平均年龄为37.9±14.0岁；28例（59.6%）为女性；41例晚期肝病患者中，Child-Pugh的中位评分为7分（IQR：6-8），其中18例（38.3%）患者为Child-PughA级，20例（42.6%）为Child-PughB级，3（6.4%）例为Child-PughC级；MELD平均评分为13.1±5.1分；Rotterdam中位评分为1.12（IQR：0.11-1.16）；Clichy中位评分为7.45（IQR：6.29-8.41）；30例（63.8%）患者发生了失代偿事件，其中29例（61.7%）出现腹水或既往有腹水史，2例（4.3%）有静脉曲张出血史，4例（8.5%）有急性肝损伤而无肝性脑病。此外，10例（21.3%）患者有内脏静脉血栓，29例（61.7%）有脾大，20例（74.1%）有门体侧支循环的影像学表现，23例（69.7%）有食管胃静脉曲张，总共41例（87.2%）有门脉高压的临床证据。一半以上的患者有基础疾病，包括20例（42.6%）被诊断为临床或亚临床MPN/JAK2-VF突变，4例（8.5%）有阵发性夜间血红蛋白尿，2例（4.3%）有抗磷脂抗体综合征，7例（14.9%）有深静脉血栓史，6例（12.8%）在BCS诊断前有激素避孕药物服用史。3.随访期间的治疗和并发症随访中位时间为82.5个月（IQR：43.1-.8）。43例（91.5%）患者接受了抗凝治疗。23例（48.9%）患者接受了介入治疗；在这些患者中，7例（14.9%）接受了血管成形术±支架植入术，18例（38.3%）接受了经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；其中16例（34%）把TIPS作为首选的介入治疗，而未行血管成形术。8例（17.0%）患者接受了原位肝移植（OLT）治疗。随访期间，3例（6.4%）无腹水的患者出现了新发腹水，8例（17.0%）有腹水的患者进展为难治性腹水，另有2例（4.3%）至少进行过1次大量腹腔穿刺抽放腹水；1例（2.1%）发生静脉曲张出血；4例（8.5%）发生肝性脑病；3例（6.4%）发生肝肾综合征；1例（2.1%）发生慢加急性肝衰竭；3例（6.4%）发生≥1次的自发性细菌性腹膜炎；2例（4.3%）发生肝细胞癌（HCC），其中1例（2.1%）在基线时已被诊断为HCC；7例（14.9%）患者死亡，其中4例（8.5%）与肝脏疾病无关。4.DOACs治疗（图源自文献）22例（46.8%）患者接受了DOACs治疗，其中10例（45.5%）接受依度沙班，4例（18.2%）接受阿哌沙班，3例（13.6%）接受达比加群，3例（13.6%）接受利伐沙班，2例（9.1%）接受1种以上的DOACs，中位治疗时间为24.4个月（IQR：5.7-35.1）。8例（36.4%）患者在中位治疗时间6.5个月（IQR：4.2-22.2）后停止DOACs治疗。DOACs治疗期间，4例（18.2%）患者发生严重自发性出血，7例（31.8%）发生轻微出血，1例（4.5%）在内镜逆行胰胆管造影后出血；1例（4.5%）死于HCC的进展，1例（4.5%）死于缺血性卒中。5.BCS患者对DOACs治疗的临床应答（图源自文献）尽管部分患者对介入治疗（如TIPS）应答，但只有通过DOACs治疗才能维持应答。在接受DOACs治疗的患者中，14例（63.6%）患者完全应答，2例（4.5%）持续应答，6例（27.3%）无应答。在10例MPN/JAK2-VF阳性的患者中，5例（50.0%）完全应答，1例（10.0%）持续应答，4例（40%）无应答。在12例MPN/JAK2-VF阴性的患者中，9例（75.0%）完全应答，1例（8.3%）持续应答，2例（16.7%）无应答且均死于HCC。6.LMWH或VKA治疗与DOACs治疗之间的比较39例患者接受LMWH或VKA，中位治疗时间为22.6个月（IQR：1.9-83.1）。期间，4例（10.3%）患者发生严重手术相关出血，1例（2.6%）经皮肝活检后发生轻微手术相关出血，严重手术相关出血发生率比（DOACsvsLMWH或VKA）为0.6（95%CI：0.07~5.5，P=0.），这表明DOACs和LMWH或VKA之间的严重手术相关出血风险相近。3例（7.7%）患者发生严重自发性出血和1例轻微出血，严重自发性出血的发生率比（DOACsvs.LMWH或VKA）为3.3（95%CI：0.7~14.6，P=0.），表明DOACs和LMWH或VKA之间的自发性出血风险相近。总结与展望
DOACs对BCS的长期抗凝治疗可能是安全、有效的，且不同治疗方案的临床结局似乎是相似的。强烈建议对本研究的结果进行前瞻性评估，这需要国际多中心的共同努力。
肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募
门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
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